交通事故ブログ　医学的争点が問題となる訴訟について

　交通事故の被害者に対して下された診断が正しいのかどうかが争点となっている裁判例は多数存在します。しかし、診断が正しいかどうかを検討することに本当に意味があるのでしょうか。その検討により、症状の有無や程度が変わるのでしょうか。
　結論から言えば、診断の検討に意味があるのは、極めて限られた例外的な場合のみです。即ち、被害者の症状について別の傷病名で説明でき、その場合には被害者の症状が交通事故により生じたと言えないときにのみ、加害者側はその主張をすることに意味があります。
　加害者側の提出する医学意見書には、誤ったもしくは根拠薄弱な医学的知見（ウソ医学）やこれを支える騙しの理屈（ウソ理屈）が記載されていることが多く、これに騙された裁判例は非常に多く存在します。その中でも「診断が正しいといえなければ、症状は認められない」との主張は、これに続く多くのウソ医学やウソ理屈の基礎となる定番中の定番のウソ理屈です。診断を検討している裁判例のほぼ全てはこの誤りを前提に診断を検討しています。以下では、ＣＲＰＳを例にこの誤りについて述べます。

診断は、症状（及び検査結果）を前提として、これに対する評価として下されます。診断が正しいかどうかは事実の存否の問題ではありません。事実（症状）を前提とした評価の問題です。事実ですらない診断の適否は主要事実（被害者が主張・立証するべき事実）やその一部になる余地はありません。
これに対して、加害者側は医学意見書を用いるなどして「ＣＲＰＳの発症」、「ＣＲＰＳに由来する症状」などの巧妙な表現を用いて、事実確認の対象であるかのように主張します。例えば、「被害者は本件事故によりＣＲＰＳを発症して、ＣＲＰＳに由来する症状が生じたと言えるかどうかが問題となる。」として、被害者の具体的症状（疼痛や関節拘縮など）を「ＣＲＰＳに由来する症状」という評価を含んだ表現にすり替えます。
これは「ＣＲＰＳに由来する症状」という事実の有無を判断しているとの錯覚に陥れることを目的とするものです。その上で、被害者側にて「ＣＲＰＳに由来する症状」であることを証明しなければならないとの誤りに誘導します。加害者側が述べる理屈は、「あの場所には『美しい山』は存在しない。よって、あの場所には山は存在しない。」との理屈と構造が同じです。

　診断は事実（症状）に対する評価であって、事実を変更する力はありません。患者の症状（例えば、熱が３９度ある）について、「風邪である」と判断しようと、「はしかである」と判断しようと、熱が３９度あるという事実に変化は生じません。診断は事実（症状）に対する評価であって、事実を変更する力を持ちません。これに対して、「風邪ではない。ゆえに、平熱である（体温計が壊れている）。」との理屈は誤りです。 　症状の存在は常に診断の基礎となる大前提であり、診断が正しくとも、誤っていたとしても、変更されたとしても、症状の存否や程度に影響を与えません。症状を根拠に診断を下したのに、その診断を根拠に症状を認めることは循環論法でもあります。例えるならば、死亡診断書の傷病名が正しいことを理由に死亡の事実を認定するようなものです。診断は症状に対する評価として下されるものであり、診断が正しくとも、誤っていたとしても、変更されたとしても、症状の有無や程度に影響を与えません。

　以上に対して、裁判例では、例えば「仮に被害者を診察した医師が診断したとおりＣＲＰＳに由来する症状として関節拘縮が生じたとするならば、被害者はＣＲＰＳを発症しているはずである。そこでＣＲＰＳの発症について検討する。」との理屈で診断の適否を検討するものが多くみられます。医学意見書の巧妙な主張に完落ちの状態で騙されて診断の適否を検討している裁判例のほとんどがこの理屈を用いています。
　これは「診断が正しいならば症状が存在する」との理屈に過ぎません。しかし、巧妙な表現が多用された医学意見書でこの理屈が述べられた場合には、これが騙しの理屈であると気付くのは容易ではないようです。正しくは、その診断ができないことは症状が存在しないことを導かず、現に存在するその症状に対して別の診断が可能であることを意味するに過ぎません。
　なお、論理のみに着目すると、「症状が存在する」を前提に「症状が存在しない」が導かれたことは、前提と矛盾する結論を導いたことに他ならず、通常は検討が誤りであることの論証例です。加えて、結論が逆の場合（診断を認める場合）には循環論法となります。
　ウソ医学の特徴として、仮定的検討の他に「ＣＲＰＳに由来する症状」などの抱き合わせ表現を多用することがあげられます。多重の抱き合わせ表現を用いて論理をあいまいにすることも多くみられます。例えば「被害者は本件事故により脳外症による高次脳機能障害を生じたとは言えない」という表現です。事故を否定しているのか、脳外傷を否定しているのか、高次脳機能障害脳を否定しているのか、それらの関係性を否定しているのかはっきりしません。

　被害者が訴訟で後遺障害として主張しているのは、例えば左上肢の拘縮や頚部から左上肢にかけての強い痛みなどの具体的症状であって診断の適否ではありません。これに対して、加害者側は、「ＣＲＰＳによる症状」が後遺障害であるとの誤りに誘導しようとします。これは症状を病名にすり替える誤りです。
　現実に被害者の主張する症状（後遺障害）が存在し、それが交通事故により生じたものであるならば、その傷病名の適否（症状に対する評価）は問題とはなりません。加害者側が傷病名を争うことに意味があるのは、別の具体的な傷病であることを積極的に主張して、その別の傷病が交通事故により生じたものではないことが主張できる場合のみです。

　以上に対して、加害者側は診断の適否（罹患したこと、発症したこと）が主要事実であると誤解させるべく多種多様な主張を多層的に行なうことが多くみられます。
　例えば、「原告の関節拘縮は『ＣＲＰＳに由来する症状』である。原告がＣＲＰＳに罹患したからこそ、『ＣＲＰＳに由来する症状』が生じた。従って、原告がＣＲＰＳに罹患したかどうかにより、『ＣＲＰＳに由来する症状』が存在するかどうかが決まる。」との理屈です。
　これは単なる症状を「Ａに由来する症状」にすり替えて、診断の適否を検討するように誘導するもので、ＣＲＰＳのみならず、低髄液圧症候群など多種多様な傷病名 の事案で加害者側が用いる定番のウソ理屈です。そこでは「Ａに罹患した状態」、「Ａを発症した」などの表現が多用されます。もちろん、このような医学意見書を 本当に医師が作成したのであろうか、プロのゴーストライターでなければ訴訟用のウソ医学やウソ理屈を多用した主張をここまで巧妙には書けないのではないかとの疑問は当然に生じます。
　正しくは、症状をもとにして診断が下されるのであり、診断が正しいから症状が生じるわけではありません。上記の主張にはトリックがあります。それは 「発症した（罹患した）から症状が生じる」との理屈です。この理屈はあたかもウィルス性疾患に感染してそれ故に症状が生じたとの因果性を含んでいます。しかし、ＣＲＰＳはウィルス性疾患ではなく、患者に一定の症状が存在することによりその診断が下されます。この診断により症状が生み出される関係は存在しません。
　なお、臨床でも医師が「ＣＲＰＳを発症した」などの表現を用いることもありますが、それは「患者の症状はＣＲＰＳと評価できる」との意味で、上記の因果性を含みません。

　加害者側のウソ医学、ウソ理屈は通常は多層的に主張されます。加害者側の医学意見書には上記の因果性とは別の理屈も記載されることが通常です。
　例えば、「被害者の症状をＣＲＰＳと認めることはできない。即ち、被害者の症状は医学的に説明できない全く不可解な症状であると言わざるを得ない。よって、そのような症状を認めることはできない。」との主張です。要するに、「診断が正しいと言えなければ症状は認められない」との理屈です。
　この理屈の背景には、『青い本』の「後遺障害認定の問題点」が述べるいわゆる「証明と説明の区分論」があります。そこで述べられている「医学的に説明可能」の意味を「病名が正しいことにより症状が説明される」とする誤解に誘導すると、上記の理屈が補強されます。
　この理屈には、いくつかの致命的な問題点があります。第１に、この理屈は「診断が正しいことにより症状が認められる」との構造であるため上記の循環論（症状をもとに診断を下し、その診断をもとに症状を認める）に陥ります。
　第２に、症状が存在することと、その症状を医学的に説明できることとは次元が異なる別の問題です。熱が上がった原因が不明でも、温度計が壊れていることになりません。死因が不明だからといって死者が生き返るわけでもありません。
　第３に、現実的な問題として、ほぼ全ての疾患には非典型症例が存在するところ、その症例がどうして生じるのかを説明することは非常に困難です。典型症例においても医学的機序が解明されていないものは非常に多く存在します。
　第４に、労災や自賠責では診断が正しいかどうかを判断しないため、「医学的に説明可能」の意味を診断による説明と理解することはできません。この点は別項目で詳論します。『青い本』でさえも「医学的に説明可能とは、現在存在する症状が、事故により身体に生じた異常によって発生していると説明可能なもの」としています。
　第５に、被害者がＣＲＰＳとの診断を下された事案においては、その診断が被害者の症状を説明できる最も適切な病名であることが通常です。これを否定するためには被害者の症状をより合理的に説明できる代替案（具体的病名）をあげて主張する必要があります。これが鑑別診断です。具体的な対案を出すことなく「とにかく（確実に）ＣＲＰＳであるとは言えない。」と主張することは診断を検討する方法として誤りがあります。

　臨床では医師は患者の症状を最も合理的に説明できる病名を診断します。通常はその病名により患者の症状のほとんどが説明できます。従って、その診断を否定するためには他の具体的な病名をあげて、その対案の方が患者の症状をより合理的に説明できることを主張する必要があります。これが鑑別診断です。
　医学的な手法（鑑別診断）においては、診断が否定されるのは通常は代替案となる病名が患者の症状をより合理的に説明できる場合です。診断を検討した結果、患者の症状が説明不能に陥るのはおかしなことです。ところが、訴訟では加害者側は代替案をあげることなく、現実に診断された病名の診断基準を厳格化して主張することが恒例となっています。この主張はウソ医学です。対案なき検討は鑑別診断という医学的な手法を無視したものです。

　病名による医学的説明にこだわっている裁判例においては、病名を特定の症例に強く結びつける誤り（病名と症状の混同）が多く見られます。例えば、「ＣＲＰＳには激しい痛み、皮膚の変化、骨萎縮が必須であり、これが存在しないものはＣＲＰＳではない。ＣＲＰＳと認められない以上、その症状は単なる痛みの症状に過ぎず軽いはずであり、関節可動域制限も実は主張より軽いはずだ。」との理屈です。この考えは、病名を特定の症例と同視する強い実感に基づいているように思います。
　もちろんＣＲＰＳには必須の症状は１つたりとも存在しません。これはごく初歩的な医学的常識です。必須の症状が１つも存在しないことは疾患として特殊なことではなく、極めて頻繁に見られることです。医学書でその疾患で見られる基本症状として列挙されている症状は、ほとんどの場合必須の症状ではなく、多くの患者で確認できる症状に過ぎません。
　ところが、加害者側のウソ医学ではその疾患であると認めるためには多くの症状や検査所見が必須であると主張することが恒例となっています。診断に際して重要なことは、「現実に確認された症状や検査所見を最も合理的に説明できる病名は何であるのか」です。これに対して、ウソ医学は存在しない症状に焦点を当てること（ないものねだり）に特徴があります。ウソ医学では、その結果として現実に確認された症状を否定しようとします。この点にウソ医学の特徴があります。
　加害者側は、医学意見書を用いるなどして「この疾患はＡＢＣＤＥ…の症状が必須である。」として病名を特殊な重症例と混同させて、「ないものねだり」に誘導することが非常に多いのですが、検討方法自体に誤りがあります。

　加害者側は事故との因果関係の証明のために診断の検討が必要であると主張することも多いです。例えば、「原告の主張する関節拘縮はＣＲＰＳに由来する症状である。従って、原告は本件事故によりＣＲＰＳを発症して、ＣＲＰＳに由来する症状を生じたことを証明する必要がある。」との理屈です。即ち、「事故によるＣＲＰＳの発症」、「ＣＲＰＳの発症による関節拘縮」との因果性を要求する理屈です。
　この理屈は診断の適否により症状を裏付けようとするものではないので、上記の循環論を避けることができます。但し、この理屈では診断を否定しても症状は否定できません。そこで、加害者側は「事故との因果関係が認められない被害者の症状を検討する必要はない」との理屈で、現実に被害者に残存する症状を検討しないように誘導します。即ち、「被害者にどのような後遺障害が残存しているかはともかくとして、とにかく『本件事故により発症したＣＲＰＳに由来する症状』は存在しないことだけは認められる。」との理屈です。
　正しくは、まず被害者の症状の有無や程度を確定します。その後に、「その症状を生じるについて、本件事故以外により可能性の高い具体的な候補が存在するか」を検討します。診断の適否は最初から最後まで検討対象にはなりません。
　被害者の症状は通常は事故を基点として始まり、事故後の治療経過からは最終的な症状（後遺障害）との連続性を有しています。この場合には事故と最終的な症状との因果関係は推定されます。この因果関係の推定を覆すためには加害者側にて、「より可能性の高い具体的な代替原因」を主張する必要があります。これが最高裁判例（ルンバール事件、Ｂ型肝炎事件など）の基本的な考えです。

　加害者側が用いる医学意見書では、事故との因果関係の証明のために事故後早期の診断が必要であるとの趣旨を述べることが多く見られます。例えば、「被害者が本件事故によりＣＲＰＳを発症したのであれば、遅くとも事故半年後にはその診断ができるほどに悪化していたはずである。」との理屈です。
　上記の「半年」は事案によって、２か月、３か月、３週間、１年などの期間に変わります。要するに被害者の症状の悪化がカルテ等から読み取れる時期よりも早い時期で区切ります。
　ＣＲＰＳ（ＲＳＤ，カウザルギー）の事案では、医学意見書で病期説（三期説）を引用するなどして、事故後半年以内などの早期に症状が重症化する必要があるとする主張も多用されます。なお、病期説は疾患をイメージするためのもので、診断基準ではありません。臨床の大規模調査ではほとんどの患者が病期説の説明とは異なる症状経過を辿ったため、現在では病期説の説明自体が否定されています。
　上記のとおり、事故との因果関係を証明するために病名を証明する必要はありません。従って、その病名が事故後早期に診断できることはなおさら必要ありません。着目するべきは診断の適否ではなく、被害者に生じた具体的症状です。症状それ自体の連続性が明らかであるにも関わらず、任意の一時期でそれを区切って因果関係を否定することは、極めて不合理です。
　もちろん、事故によりＣＲＰＳを発症した（正しくは、「ＣＲＰＳと評価できる症状に至った」ですが）事案では、半年以内に重症化するとの法則も存在しません。実際には、事故から３年後以降も悪化し続ける事案も多くみられます。
　ＣＲＰＳにおいては疼痛緩和の治療が打ち切られると症状が悪化する症例が多いため、労災の場合には症状固定後も国費で治療を続けることができるアフターケア制度が設けられています。即ち、症状固定後であっても症状が悪化することは国の制度の前提にもなっています。

　（上記は2017年1月18日に私のブログに掲載した内容です）